הסכמת הורה לטיפול

הסכמת הורה שני לטיפול בילד/ה

הסכמת הורה לטיפול נטורופתי בילד/ה

ההורה השני של הילד/ה מילא/ה שאלון לקראת טיפול נטורופתי אצל רואי הניג, N.D. מאחר ששני ההורים הם האפוטרופוסים של הילד/ה, נבקש גם את הסכמתך לפני תחילת הטיפול. מילוי הטופס לוקח כדקה.

לשאלות אפשר לפנות אליי: 054-4275854, [email protected]

הצהרה והסכמה

הריני מצהיר/ה בזאת כי:

1. אני הורה או אפוטרופוס חוקי של הילד/ה ששמו/ה מופיע למעלה.

2. ידוע לי שהילד/ה עומד/ת לקבל טיפול נטורופתי אצל רואי הניג, N.D., ואני מסכים/ה לטיפול זה.

3. ניתנה לי האפשרות לפנות למטפל לקבלת הסבר על מהות הטיפול ולשאול כל שאלה.

4. ידוע לי כי הטיפול ברפואה משלימה בכלל, וטיפול נטורופתי בפרט, אינו מהווה תחליף לטיפול רפואי ו/או פסיכולוגי ו/או לכל התייעצות רפואית קונבנציונלית, וכי לא יופסק טיפול תרופתי כלשהו של הילד/ה ללא התייעצות עם הרופא/ה המטפל/ת.

5. קראתי את מדיניות הפרטיות של הקליניקה, ואני מאשר/ת את שמירת פרטיי במאגר המידע של הקליניקה לצורך הטיפול בילד/ה.

6. ידוע לי שאני רשאי/ת לחזור בי מהסכמתי בכל עת, בהודעה לקליניקה.